国家发改委第十九次“降价令”自８月２８日实施以来，各地的执行情况总体不错，但也出现了与此前历次降价遇到的同样尴尬：药价降了，降价药品却不见了（相关报道见本报８月３１日文化新闻版）。对此，专家认为，这是因为药品降价并没有触及医药机制和体制的深层矛盾，只是治标行为。要想治本，改“医”重于降“药”，核心是改革“以药养医”的机制。“以药养医”一日不改，所有治标之策都会消于无形。

    皮之不存 毛将焉附 改“医”重于降“药”

    “道理很简单，以药养医机制的存在使医生的处方药费收入与科室收益、医院效益挂了钩。”中国医学科学院黄建始教授说，这就意味着，药费越高，从加价率中抽取的金额越多，医生、医院、药企、药商皆大欢喜，形成“利益同盟”。

    于是，这种药价格降了，医生会开另一种药，来个“药品替代”，大处方、贵处方屡禁不止；药厂和药商也有办法，“改个药名”、“换个剂型”，实在不行就“放弃生产”、“不予经销”，低价药难觅踪影，高价药层出不穷，药品招标采购屡被扭曲。

    遏制药价虚高，为何说改“医”重于降“药”？国家发改委价格司有关负责人说，那种认为“把药价降下来就可以降低医药费用”的观点，是不切实际的。发改委降低药品价格，只能缓解群众看病贵的难题，但不能根治。古语道“皮之不存，毛将焉附”。药价高就好比毛，“以药养医”机制才是皮，只有改革这个机制，药价虚高的问题才能根本解决。

    药价虚高 滋生腐败 “以药养医”弊端尽显

    “以药养医”的机制诞生于计划经济时代，是指医院通过１５％的药品加价率，以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。在计划经济时代，推行“以药养医”，在维持医疗机构运行、保障群众基本医疗服务需求等方面，曾起过积极的作用。当时，生产、流通、消费各个环节都被严格计划和控制，也就不存在大处方和回扣、提成等问题。

    自上世纪８０年代以来，随着经济环境的逐步宽松，医生收入逐渐与科室收益、医院发展挂钩，特别是在由计划经济向市场经济的转型过程中，“以药养医”在一些医院被发挥到极致。尽管国家规定了药品加价的比率，但多数医院的加价率远远超过规定的１５％，有的高达４０％至５０％。

    同时，医院的药品收入居高不下。卫生部的数据显示，近１０多年来，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在４４％的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达７０％。政府投入则少得可怜，所占比例还不到两位数，约占５％。

    南京大学医学院院长王捷说，在“以药养医”的机制下，医院被赋予较大的自主权，成为难以监管的模糊地带。在“养医”的掩护下，滋生出医药合谋抬高药价、产生回扣提成等腐败现象，损害了患者利益。不仅如此，“以药养医”还淡化了政府应该承担的责任，药品监管乏力严重损害了政府的形象。

    加大投入 提高收入 解决医院补偿问题

    改革“以药养医”的机制，也有一个如何解决医院补偿的问题。专家指出，目前，医院的经济收入渠道主要有三条：财政投入、医疗服务收入、与“以药养医”相关的药品差价收入。改革“以药养医”，就必须相应提高财政投入和医疗服务收入的水平。

    可是，这就出现了两个问题：一方面，国家财政能一下子拿出那么多钱吗？另一方面，在药价虚高的问题尚未得到根本解决的情况下，又要提高医疗服务价格，老百姓能接受吗？

    王捷分析说，政府应认识到增加对医院财政投入的意义。有研究显示，每增加对医院１００元的外部投入，可以减少社会６６６元的药品费用负担。这种作用正是公共财政的主要职责之一。其实，这种财政投入不一定非要通过额外增加财政负担的形式来获得。比如，作为过渡政策，可以考虑把医院从“以药养医”中获得的那部分加成，通过税收的形式收归财政，然后通过转移支付补偿非营利性医院，从根本上实现医药分开，切断导致药价虚高的利益链条，财政也不用多掏一分钱。

    还有专家提出，在大力发展民营医院的同时，通过改制适当减少过多的公立医院数量，改变以往政府补偿的“撒胡椒面”方式，把有限的财力投入到政府办的非营利性医院，使后者的药品费用降低，并进而抑制其他类型医院的药品费用，形成药品价格的全面下降。同时，逐步提高过低的医疗服务价格，使之体现医务人员的技术劳务价值，并与遏制药价虚高保持同步，避免超出群众的接受程度。

    “早一日改革‘以药养医’机制，人们就会早一日看到解决看病贵问题的希望。”王捷说，人们期待改革“以药养医”举措的出台，而不仅仅是药品降价的简单重复。